Die Behandlung der HOCM mittels der
Transkoronaren Ablation der Septum Hypertrophie

TASH

Eine Einführung

Autor: Prof. Dr. med. Horst Kuhn

Bis noch vor etwa 20 Jahren konnte die schwere HOCM nur mit einer Herzoperation behandelt werden.
Lassen sich die Beschwerden von Patienten mit hypertrophisch obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) nicht ausreichend durch Medikamente behandeln, steht seit 40 Jahren die operative Behandlung zur Verfügung. Dabei handelt es sich um eine große Herzoperation, die nach Eröffnung des Brustkorbs mit Hilfe der Herz-Lungenmaschine vorgenommen wird. Es wird der bei diesen Patienten am Ausgang der linken Herzkammer befindliche, den Blutstrom behindernde Herzmuskelwulst operativ entfernt.

Heute kann vielen dieser Patienten auch ohne Herzoperation geholfen werden.
Wie in vielen Bereichen der Kardiologie wurde auch zur Behandlung der HOCM ein Verfahren entwickelt, das die Erkrankung mittels Herzkatheter behandelt werden kann. Als ein solches Verfahren ist die Verödung von störendem Herzmuskel mit Hilfe von sehr hochdosiertem Alkohol entwickelt worden. Diese Methode wurde mit dem aufwendigen Namen: "Transcoronare Ablation der Septumhypertrophie versehen. Die Abkürzung hierfür ist TASH. Seit Einführung der TASH (gelegentlich auch PTMSA oder ASA) genannten Katheterbehandlung im Jahre 1995 werden Herzoperationen zur Behandlung der HOCM in Deutschland und zunehmend auch weltweit kaum noch durchgeführt.

Technische Einzelheiten zur Durchführung einer TASH finden sich auf der Internetseite http://www.tash-hocm.de (In Englischer Sprache: How to perform a safe and effective TASH, Autor ebenfalls Prof. Dr. H. Kuhn, Bielefeld).

Im Folgenden werden das Vorgehen bei der TASH-Behandlung noch etwas ausführlicher dargestellt.

Schematische Darstellung des Mechanismus der HOCM

Es gilt also, diesen Muskelwulst zu beseitigen. Man erreicht dies unter Anwendung einer Technik, die bereits vor 20 Jahren von dem Kardiologen Andreas Grüntzig eingeführt worden ist und zur Beseitigung verengter oder verschlossener Herzschlagadern mittels Ballon und Stent verwendet wird. Technische Einzelheiten hierzu finden Sie unter: Die Ballonaufdehnung von verengten oder verschlossenen Herzkranzgefäßen.

Hochkonzentrierte Alkohol wird über den Ballonkatheter in den Ast der Kranzarterie gespritzt, der den Muskelwulst versorgt.

Diese Methode haben wir, die Kardiologen aus den Städt. Kliniken Bielefeld, als Mitbegründer dieser Behandlungstechnik "TASH" (Transkoronare Ablation der Septum Hypertrophie) genannt. Andere heute ebenfalls geläufge Bezeichnungen sind: SAA (Septale Alkohol Ablation), ASA (Alkohol Septum Ablation) oder PTSMA (Percutane Transluminale Septale Myocard Ablation). Durch diese seit 1994 eingeführte Behandlung wird bei fast allen geeigneten Patienten eine erhebliche Verbesserung der Beschwerden und auch des weiteren Krankheitsverlaufs erreicht.

Die Technik sieht so aus, dass man bei durch Medikamente leicht schläfrigen Patienten den Ballon gezielt in einen der vielen hundert Seitengefäße, und zwar in jenem, welches den verdickten Herzmuskel im Bereich der Herzscheidewand mit Blut versorgt, einführt. Nach Erreichen dieses Herzkranzgefäßes wird der Ballon über den Herzkatheter von der betäubten Leiste aus mit Kontrastmittel gefüllt und durch Druck entfaltet. Auf diese Weise wird das Gefäß abgedichtet, damit der nächste Schritt möglich wird.

Um einen dauerhaften Verödung der Herzmuskelzellen, die den störenden Muskelwulst bilden, zu erreichen, wird durch den Schaft des Ballonkatheters eine kleine Menge sehr hochprozentigen (Äthanol = Trinkalkohol, 96%) Alkohols eingespritzt. Der Alkohol lässt das Eiweiß, aus dem die Muskelzellen bestehen, gerinnen, so dass diese ihre Funktion einstellen, schrumpfen und durch kleinere Narbenzellen ersetzt werden. Der störende Muskelwulst ist auf diese Weise "verödet"worden.

Das Bild wurde T. Lawrenz, Klinikum Bielefeld zur Verfügung gestellt

So wird der Alkohol mit Hilfe eines Ballonkatheters in das Kranzgefäß eingebracht

In den weiteren Tagen, Wochen und Monaten schrumpft er weiter, wodurch der Ausstrom des Blutes aus der linken Herzkammer wieder ungehindert möglich wird. Die TASH-Behandlung dauert einschließlich der Vorbereitungen meist etwa zwei Stunden, in manchen Fällen länger, in manchen kürzer.

Bei lediglich etwa 3% der Patienten kann die TASH Behandlung nicht durchgeführt werden, da die zu verödende Ader so ungünstig liegt, dass sie sich nicht mit dem Ballon erreichen lässt. In diesen Fällen kann eine Methode helfen, die mit Hilfe von elektrischem Strom, der über einen Herzkatheter zur Herzscheidewand geführt wird, den verdickten Herzmuskel verödet. Diese Technik ist noch in der Entwicklung und wird ausserhalb unserer Klinik bisher in Deutschland erst ganz vereinzelt angeboten (Name ERASH, Stand der Information 2010). Ist dieses auch nicht möglich, besteht immer noch die Möglichkeit der operativen Behandlung.

Der störende Muskelwulst

Gelegentlich kann es notwendig werden, einen Herzschrittmacher nach einer TASH einzusetzen.
Als wichtige Nebenwirkung der TASH-Behandlung ist die Störung des Herzschlags zu nennen. Es kann bei einem Teil der Behandlungen zu einer Verlangsamung des Herzschlags kommen (Bradykardie, AV-Block 3. Grades), die zwar meist vorübergehend ist, jedoch auch auf Dauer bestehen bleiben kann und mit einem Herzschrittmacher versorgt werden muss (Häufigkeit etwa 5% bis 10%).

Das Sterblichkeitsrisiko bei TASH ist sehr gering.
Das Sterblichkeitsrisiko bei Patienten, die nicht an schweren Begleiterkrankungen (schwere Multimorbidität) leiden, ist sehr gering geworden (0,2 % - 0,3%). Im Falle von schweren Begleiterkrankungen besonders wenn Lungenkrankheiten vorliegen, die eine Herzoperation nicht mehr möglich machen, kann dieses Risiko auch auf 7% ansteigen. Daher ist stets das Ausmass der durch die HOCM verursachte Beschwerden und das Risiko des Eingriffes für jeden einzelnen Patienten gut abzuwägen.

Bei der sechs Monats Nachkontrolle kann der endgültige Behandlungserfolg festgestellt werden.
Der Effekt der Behandlung wird vor der Entlassung noch sechs bis zehn Tagen, ferner wenn möglich bei einer einmaligen Nachkontrolle sechs Monate noch der Behandlung im ausführenden Zentrum überprüft. So kann das Behandlungsergebnis und die zukünftige Leistungsfähigkeit abschließend beurteilt und ggf. weitere Maßnahmen festgelegt werden. Lediglich etwa 3% der Patienten benötigen einen erneuten Eingriff, bei dem ein etwas größeres Gebiet als beim ersten Eingriff verödet wird. Alternativ kann dann eine ERASH oder Operation besprochen werden.

Durch die TASH kann die Lebenserwartung verbessert werden.
Die Nachbeobachtung der großen Patientenzahl, die in unserer Klinik behandelt wurde, ermöglichte erstmals umfangreiche Berechnungen zu Frage, ob auch eine Verbesserung der Lebenserwartung erreicht werden kann. Dabei zeigte sich, dass nicht nur die Beschwerden der Patienten dauerhaft gebessert werden können, sondern dass es nach den bisher vorliegenden Daten auch zu einer signifikanten Verbesserung der Lebenserwartung kommt. Dieser Effekt ist nach bisherigen Erkenntnissen bei Patienten, die nur mit sehr geringen Alkoholmengen zu behandeln waren, besonders ausgeprägt.

Die TASH kann heute mit weniger Alkohol durchgeführt werden als früher.
Ein wesentlicher Fortschritt in der Technik besteht darin, dass sehr gezielt und mit viel weniger Alkohol als früher (nur noch etwa 0,3 – 1 ml) der Muskelwulst inaktiviert und zum Schrumpfen gebracht wird. Die übrige, für das Herz sehr wertvolle Muskulatur wird geschont.

Die Ärzte, die einen solchen Eingriff vornehmen, sind besonders ausgebildete Herzspezialisten (Kardiologen), die bereits über langjährige Erfahrung mit der Katheterbehandlung von Herzkrankheiten verfügen.

Nach dem Eingriff erfolgt eine mehrtägige Überwachung des Herzschlags auf der Überwachungsstation

Letzte Bearbeitung durch Prof. Kuhn September 2003