Der metallene Stent stützt die aufgedehnte Gefäßenge ab und wird durch die elastische Gefäßwand in seiner Position gehalten Um das Gefäß nach der Vordehnung mit dem Ballon (nähere Informationen finden Sie auf der Seite PTCA) möglichst weit offen zu halten werden heute fast in allen Fällen (ca. 85%) Drahtstützen (sog. Stents) aus Metall, meist chirurgischem Kobalt-Chromstahl, mit Hilfe eines Ballonkatheters in die ehemals verengte, vorgedehnte Stelle des Herzkranzgefäßes eingesetzt. Dabei wird Ballon, auf den der zusammengefaltete Stent aufgebracht ist, in die Kranzarterie über den Führungsdraht in die Engstelle vorgeschoben. Dort angekommen wird der Ballon mit sehr hohem Druck (8 bis 15 atü) mit Kontrastmittel von außen über den zuführenden Kanal gefüllt. Der Ballon entfaltet so den Stent und presst die so die Aderwand auseinander. Da die Aderwand aus Muskulatur besteht und nach der Aufdehnung sich wieder zusammenzieht, klemmt sie den geöffneten sehr steifen, metallenen Stent fest, so dass er nicht verrutschen kann und im Laufe der Zeit an Ort und Stelle in die Gefäßwand mit einer flachen Narbe einheilt. Eine Ballondehnung mit Stent ist in der Regel bei weit über 90% der Patienten erfolgreich.

So sieht ein Ballon und ein Stent im Original aus

Auch im Herzinfarkt wird ein Stent implantiert, da er zu einem besonders weiten Gefäß führt.
Bei einem neu auftretenden Herzinfarkt wird heute das durch ein Gerinnsel verschlossene Gefäß mit einem Ballon wieder eröffnet und meist ein Stent eingesetzt. Der Herzinfarkt kann so besonders klein gehalten werden. Dies gelingt besonders dann, wenn der Patient innerhalb der ersten Stunde nach Infarktbeginn in eine hierfür eingerichtete Klinik erreicht. Aber auch noch bis zu 12 Stunden oder in Einzelfällen auch später nach Beginn der Herzbeschwerden ist es für die meisten Patienten gut, wenn die Herzkatheterbehandlung erfolgt. Moderne, zum Teil gentechnologisch hergestellte Medikamente zur Hemmung der Gerinnselbildung, so genannte GPTIIb/IIIa Rezeptorenblocker haben die Infarktbehandlung zusätzlich zum Stent noch erfolgreicher und sicherer gemacht. In Erinnerung muss jedoch bleiben, dass diese Behandlung zwar sehr erfolgreich aber auch sehr kostspielig ist und ein hochtrainiertes Ärzte- und Krankenpflegeteam voraussetzt.

Röntgenbilder der Eröffnung der eingeengten Kranzarterie (Stenose)
mit Ballon und Stent.
Abkürzungen: LAD = Ader zur Vorderwand des Herzens, RCX = Ader zur Seitenwand des Herzens

Die Behandlung wiedereingeengter Herzkranzgefäße
nach Ballondehnung und Stentimplantation
(Re-Stenosierung) 

Leider ist jedoch damit zu rechnen, dass bei ca. 10% bis 20% auch der mit einem Stent behandelten Gefäßabschnitte in den ersten 3 bis 6 Monaten wieder eine neue hochgradige Einengung (Re-Stenose) durch Ausbildung von wulstigen Narben bei der Einheilung des Stents in die Aderwand entstehen kann. Glücklicherweise kann solch eine Re-Stenosierung bei vielen Patienten ebenfalls mit großem Erfolg wieder aufgedehnt oder durch eine Bypassoperation überbrückt werden. Es hat sich bewährt, in solchen Fällen in den ersten, eingeengten Stent einen mit Medikamenten beschichteten Stent einzusetzen. So wird eine erneute übermäßige Narbenbildung bei der Einheilung noch unwahrscheinlicher.

Mit Medikamenten beschichtete Stents (DES)

In den letzten Jahren hat es nicht nur eine stetige Verbesserung der Bauweise der Stents geben, die mit immer weniger Material bei gleicher Steifigkeit auskommen. Sie sind auch so fest auf dem unterliegenden Ballon aufgebracht, dass sie anders als noch vor einigen Jahren, nicht mehr beim Vorschieben aus Versehen abgestreift werden können.

 Es sind auch die Stents mit biologisch sehr gut verträglichen Materialien überzogen worden, die in der Lage sind, Medikamenten aufzunehmen und diese in vorhersehbarer Menge und Zeit in die Aderwand abzugeben.  Diese Stents werden als "Drug Eluting Stent" bezeichnet, übersetzt etwa „Medikamenten abgebender Stent“. Zur Zeit werden bei den meisten Stents in geringer Menge aufgetragene Krebsmittel (Zytostatika) für die Hemmung der Narbenwucherungen benutzt. Auf diese Weise soll die Zahl der unerwünschten Wiedereinengungen (Re-Stenosierungen) stark vermindert werden. Um sicher zu stellen, das die gewünschte Wirkung auch tatsächlich Eintritt und auch keine unerwünschten Nebenwirkungen auftreten, sind zu Anfang umfangreiche Tierversuche unternommen worden.

Modellhafte Darstellung der Übergabe des Wirkstoffes auf die Aderinnenwand
zur Verbesserung des Einheilens des Stents ohne erneute Einengung des Gefäßes.

Als diese erfolgreich waren, folgten weltweit zahlreiche mehrjährige wissenschaftliche begleitete Behandlungen am Menschen. Sie zeigten, dass  in vielen Fällen durch diese Beschichtungen die Re-Stenosierungen der aufgedehnten Gefäßabschnitte vielen Fällen nahezu vollständig verhindert oder zumindest die Häufigkeit stark herabsetzt werden konnten. Dies gilt jedoch nur für kleine und mittelgroße Kranzgefäße. Bei großen Gefäßen war der Unterschied zu den nicht beschichteten Stents (BMS =Bare Metal Stent) nicht mehr bedeutsam. Medikamenten beschichtete Stents sind sehr viel kostspieliger als die unbeschichteten Stents. Die aufgewandten Finanzmittel sind dann gut eingesetzt, wenn die richtigen Patienten hierfür ausgewählt werden. Sie bedeuten eine weitere Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten besonders für Patienten mit einer Zuckerkrankheit (Diabetes) oder mit langstreckigen Gefäßeinengungen. Aber auch in vielen anderen Situationen kann ihr Einsatz hilfreich sein.

Eine wichtige Voraussetzung für das komplikationslose Einheilen aller Stents ist die konsequente und regelmäßige Einnahme von gerinnungshemmendem ASS (Aspirin®) gemeinsam mit ebenfalls gerinnungshemmendem Clopidogrel (Plavix®, Iscover®).  Für die Behandlung nach Einsetzen eines einfachen Metallstents ist in der Regel die Zeit von 3 bis 4 Wochen einer Doppelbehandlung ausreichend. Im Anschluss daran ist die Fortsetzung der Behandlung mit ASS ausreichend. Bei mit Zytostatika beschichteten Stents ist dies anders. Diese Stents heilen langsamer in die Gefäßwand ein. Daher ist es länger notwendig die Doppelbehandlung fortzuführen. Zur Zeit wird wegen noch ungeklärter Fragen zu sehr selten auftretenden plötzlichen Verschlüssen von Stents durch Blutgerinnsel (Thrombosen) die Einnahme beider Medikamente über 6 bis 12 Monate empfohlen.

Diese lange Einnahmezeit ist wegen der, durch die Medikamente bedingte, verstärkte Neigung zu Blutungen belastend. Besonders wenn eine Operation notwendig wird, muss diese, ausser in schwerwiegenden Notfällen, bis zum Ende der Einnahme von Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) verschoben werden. Falls zusätzlich noch die Blutgerinnung mit Cumarinen (Marcumar®, Sintrom®, Warfarin®) gehemmt werden, wird überwiegend zur Zeit die kombinierte Einnahme von ASS, Clopidogrel und Cumarin in erniedrigter Dosis empfohlen.

Neue Medikamente für die Stentbehandlung

Seit 2011 sind weitere, neue Medikamente nach sorgfältiger Erprobung für die Behandlung nach Stent zugelassen worden. Sie wirken zuverlässiger als Clopidogrel bei der Stabilisierung der Blutplättchen, die die Gerinnselbildung auslösen können. Zur Zeit sind es die Medikamente mit den Wirkstoffnamen Prasugrel (Effient®) und Ticagrelor (Brilique®). Sie werden erst in geringem Umfang und bei neu zu behandelnden Patienten eingesetzt, um ihre Wirkung noch besser überprüfen zu können. Patienten, die erfolgreich mit Clopidogrel behandelt sind, haben keinen wesentlichen Vorteil, wenn sie auf die neuen Medikamente umgestellt werden. Noch sind sie deutlich teurer als das nicht mehr patentrechtlich geschützte Clopidogrel.

Stents aus, die aus dem Metall Magnesium gemacht sind und in der Lage sind, sich nach einigen Monaten vollständig im Körper wieder aufzulösen sind zur Zeit in einer frühen Erprobungsphase. Erste erfolgversprechende Ergebnisse liegen auch mit aus wieder auflösbaren (resorbierbare) Stents aus eiweissartigen Verbindungen vor.

Bilder auflösender (resorbierbarer) Stents

zusammengefalteter Stent aus Magnesium (stark vergrößert, noch in der Erprobung)	Entfalteter Stent aus Polymilchsäure Polymer (Quelle Fa. Abbot) (noch in der Erprobung)